| 网上报名 |
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| 您完成的最高学历：* |
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| 您是否抽烟： |
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| 您最近的两个亲友的联系方式： |
| 姓 名： |
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| 联系方式： |
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| 当您进行体育活动时是否有过胸痛或严重憋气的感觉？ |
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| 自上个月以来，您未参加体力活动或运动时是否有过胸痛或严重憋气的感觉？ |
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| 近6个月以来,当您进行体力活动或运动时,是否曾因为头晕跌倒或失去知觉? |
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| 医生是否告诉过您的血压超过180/110mmHg ? |
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| 您是否有因体力活动或运动加重的骨关节疼痛 、或功能障碍? |
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| 医生是否告诉过您患有心脏病或仅能参加医生推荐的体力活动？ |
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| 您报名参加的是一次减肥训练也是一个电视节目，您愿意参加与否？ |
不愿意，我不参加
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| （注意：您填写信息后客户代表会在24小时内与您取得联系！） |
